A型肉毒毒素通过抑制神经末稍的乙酰胆碱囊泡释放，起到短期松弛肌肉的作用。最初用于改善眼睑痉挛、面肌痉挛、斜视等局灶性肌张力障碍，后开发医疗美容用途，用于改善动态皱纹以及塑形。A型肉毒毒素通常在注射后1周内起效，也有报道最快在注射后2 d起效[1]。其改善皱纹的疗效可以维持3～6个月[2,3]，改善咬肌肥大的疗效维持时间约为6个月至1年[4]。随着神经末梢的芽生，乙酰胆碱传递功能逐渐恢复，肉毒毒素的作用逐渐消失。
肉毒毒素注射的规范过程应当包括术前沟通、面部评估、策略制定、疗效评估等，医生还应熟知不良反应的应对办法。
术前沟通是肉毒毒素注射流程中非常重要的一个环节，双方是否能充分沟通会影响最终求美者的满意度，研究显示术前良好的沟通对术后满意度有积极的影响[5]。术前沟通包括医学美容问题诊断、达成一致的治疗目标、制定合理的治疗计划、肉毒毒素能够解决的问题以及可能存在的不良反应或者非预期效果等。在充分沟通并告知后，签署知情同意书及完成医学摄影后再实施注射。
在治疗前后，应当使用同一种量表客观评估求美者的动态表情皱纹和静态皱纹。Carruthers等[6,7,8,9]制作的面部皱纹的量表(FWS-5)被广泛使用。近年来国内也有研究针对中国人的面部评估量表，通过筛选实际的大样本人群图像资料，按照面部皱纹严重程度分成10个等级，可用于评估鱼尾纹、额纹以及眉间纹。此方法可能更接近中国的临床评估需求[10]。除了皱纹量表以及摄影照片评估以外，也有研究者使用数码相关量化分析系统(ARAMIS)评估肉毒毒素对肌肉动应变值的变化，这种方法目前处于研究阶段[11]。
由于不同种族、地域、性别、个体的差异，专家组建议按照求美者的肌肉厚度、活动特点(皱纹分型)以及个体需求等，进行个性化地设计和注射。注射剂量从最少剂量开始，适当增加注射位点，避免面部危险区域。本共识针对中国求美者经常接受的肉毒毒素注射部位，访问了几十位整形外科医生，每位医生针对各注射部位描述自己常用的注射方法，而后汇总成相对统一的注射点位(图1)和注射剂量(表1)。具体部位建议的治疗原则和注意事项如下。
常见部位推荐注射剂量及注射层次
Recommended injection dosage and injection level in common sites
常见部位推荐注射剂量及注射层次
Recommended injection dosage and injection level in common sites
| 注射部位 | 2016年国际专家共识[27] | 2018年中国专家共识推荐 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 注射层次 | 注射点数(个) | 每点注射剂量(U) | 总剂量(U) | 注射层次 | 注射点数(个) | 每点注射剂量(U) | 总剂量(U) | |
| 眉间纹 | 肌内 | 3～7 | 2.0～4.0 | 12.0～40.0(个别8.0) | 皮下、肌内(降眉间肌) | 3～7 | 1.0 0～5.00 | 6～30 |
| 额纹 | 肌内、皮下 | 4～88～20(微滴) | 2.0～4.0 | 8.0～25.0 | 皮下 | 5～1610～30(微滴) | 1.00～4.000．05～0.50(微滴) | 5～30 |
| 鱼尾纹(每侧) | 皮下 | 1～5 | 1.0～4.0 | 6.0～15.0(个别低至4.0) | 皮下 | 2～8 | 0.50～2.00 | 6～14 |
| 下眼睑细纹(每侧) | 皮下 | 1～3(推荐微滴) | 0.5～2.0 | 0.5～2.0 | 皮下 | 1～5 | 1.00～2.000．01～0.50(微滴) | 1.0～4.00.5～1.5(微滴) |
| 提眉(每侧) | 肌内 | 1～2(内侧)1～2(外侧) | 0.5～1.0(外侧)0．5～4.0(内侧) | 1.0～6.0 | 皮下 | 1～2(内侧)1(外侧) | 1.00～2.00 | 1.0～6.0 |
| 鼻纹 | 肌内 | 2～3 | 2.0～4.0 | 4.0～8.0(个别高至10.0) | 皮下 | 1～4 | 1.00～5.00 | 2.0～12.0 |
| 鼻尖抬高 | 肌内 | 1 | 2.0～6.0 | 2.0～6.0 | 肌内 | 1～3 | 0.50～6.00 | 1.0～6.0 |
| 咬肌肥大(每侧) | 肌内 | 1～5 | 5.0～15.0 | 15.0～40.0 | 肌内 | 1～5 | 5.00～20.00(个别高至30) | 10.0～50.0 |
| 露龈笑 | 肌内 | 1～2 | 0.5～2.0 | 1.0～4.0(个别高至8.0) | 皮下、肌内 | 2～8 | 1.00～4.00 | 4.0～16.0 |
| 口周细纹 | 皮下 | 2～5 | 0.5～1.0 | 1.0～5.0 | 皮下 | 2～8 | 0.50～2.00 | 2.0～10.0(个别高至16.0) |
| 降口角(每侧) | 肌内 | 1～2 | 2.0 | 2.0～4.0(个别专家认为不超过2.0) | 皮下 | 1～2 | 1.00～4.00 | |
| 颏肌紧张 | 肌内 | 1～4 | 2.0～3.0 | 4.0～10.0 | 肌内 | 1～4 | 1.00～5.00 | 2.0～10.0 |
| 下颌缘提升 | / | / | / | / | 皮下 | 4～910～30(微滴) | 1.00～2.000．20～0.50(微滴) | 8.0～20.02．0～15.0 |
| 颈阔肌条索(每条索) | 肌内、皮下 | 3～6 | 1.0～3.0 | 6.0～12.0所有条索注射剂量不超过60.0 | 皮下(目标肌肉) | 2～4 | 1.00～3.00 | 4.0～12.0(所有条索注射剂量不超过30.0 ) |
(一)眉间纹：目标肌肉为皱眉肌，应根据眉间纹的分型做个性化治疗。皱眉肌肌腹深层注射时要注意避免损伤眶上动静脉和滑车上动静脉，阴影区域应避免注射(图1A)。避免骨膜内注射，有助于减少注射后头痛症状。皱眉肌止点处注射在皮下或皮内，以防止弥散到提上睑肌而导致上睑下垂。
(二)额纹：目标肌肉为额肌，需要根据额肌力量，范围、额部形态及眉形情况，综合考虑点、量和层次，进行个性化注射。男性额肌一般较女性厚，治疗额纹所需要的肉毒毒素剂量较女性高。眉上缘以上2 cm开始注射，以保存眉上方额肌的上提力量；在眉上1 cm以内的皱纹，宜稀释2～5倍后行皮内注射。最下一排注射时两侧宜对称，避免出现两侧眉尾上翘的"武士眉"。注意影响眉毛活动及眉形，防止代偿性纹。额肌注射剂量不宜过大，易造成额肌广泛制动，出现上睑淋巴回流异常，导致上睑水肿。
(三)鱼尾纹：目标肌肉为眼轮匝肌的外侧眼眶部，根据鱼尾纹的范围，决定注射点位。可少量多点注射，与眉上区域注射综合考虑，以避免影响眉形。注射位置一般距眼眶外侧约1 cm，点与点间隔1.0～1.5 cm，阴影区域应避免注射(图1B)，以避免影响颧大肌、颧小肌而导致笑容僵硬。下睑缘下1 cm以上，注射方向朝外朝下，皮下注射。避免距离外眦过近，注射过深造成眶内弥散，复视。干眼症患者不要在外眦区域(泪腺部位)注射，防止抑制泪腺分泌。
(四)眉的高低调整：使眉毛上提的肌肉主要是额肌，止点在眉毛上缘；使眉毛降低的肌肉主要是眼轮匝肌、降眉肌、降眉间肌、皱眉肌。注射眉尾部的眼轮匝肌可以抬高眉尾；注射眉间复合体可以使眉体抬高；注射靠近眉毛处的额肌，可以降低眉的高度[13,14]。
(五)下眼睑细纹：目标肌肉为眼轮匝肌的下方眼睑部，需要术前评估有无眼袋及皮肤弹性、松弛程度等。如需要注射，则注射点位于下睑缘以下1 cm以内，以微量注射为好。有可能引起下睑水肿、下睑外翻、眼袋加重、卧蚕消失或变小(短暂性)。
(六)鼻背纹：目标肌肉为鼻背肌，常参与眉间复合体的肌肉协同作用，注射点不宜外扩，以免影响提上唇鼻翼肌。注射时尽量避开鼻背的浅静脉。
(七)鼻尖抬高：目标肌肉为降鼻中隔肌，注射于鼻小柱与上唇交界处。避免注射过浅或位置偏下，以免累及口轮匝肌，导致上唇下垂。
(八)咬肌肥大：目标肌肉为咬肌，在口角与耳垂连线以下注射。避免注射太靠前，影响面动脉。避免注射到肌肉浅层，可能会累及笑肌导致口角歪斜。避免注射部位过高，可导致颊部凹陷。两侧咬肌大小不一者可调整两侧的注射量。
(九)露龈笑：目标肌肉为提上唇鼻翼肌，严重患者可同时注射降鼻中隔肌、提上唇肌。注射点选择在提上唇鼻翼肌起点稍下方。由于露龈笑的注射比较复杂，有时需要做补充或调整注射，注射后患者笑容会减弱，需术前沟通。
(十)口周细纹：目标肌肉为口轮匝肌，于红白唇交界线外5 mm处做浅层和中层注射，从小剂量开始，力求左右对称。避免注射上唇正中的人中，以免造成唇峰平坦。口角处及口角轴(modiolus)处不要注射，以免影响口角闭合。可与填充剂联合治疗。教师、歌手、播音员等语言工作者一般不予以注射，因为会影响发音。
(十一)口角上提：目标肌肉是降口角肌，注射于鼻唇沟延长线、鼻翼与口角连线的延长线与下颌缘相交处有一直径1 cm圆形区域内，浅层注射。没有把握时，应靠外、靠下注射，以免影响到其内侧深面的降下唇肌。
(十二)颏肌放松：在颏下点上方0.5～1.0 cm处，注射点距离下唇应在1 cm以上，不宜超过颏唇沟。如注射点靠外或靠上，可能会累及口轮匝肌或降下唇肌，导致下唇歪斜。单点注射时由深至浅全层注射，边退边注射。单点注射时，注射于A点，双点注射时，注射于中线两侧相距1 cm的B和C点。联合玻尿酸效果更好，可延长下颏长度，维持玻尿酸持续时间。
(十三)颌缘提升：常用微滴注射法[15]，可将肉毒毒素的浓度降低至10～20 U/ml左右，对整个颈部行皮内注射，可降低整个颈阔肌的收缩力，使下颌缘轮廓清晰。注射时应避免过深而影响颈部的深层肌肉。也有同时注射降口角肌和咬肌，提升下面部综合轮廓[16]。
(十四)颈阔肌条索：将肉毒毒素注射在条索内部，间隔1～2 cm，刻意放松条索。注射不可过深，以免累及深部肌肉。
单纯肉毒毒素治疗有时候不能带来最佳的治疗效果，多种疗法联合使用可达到更好的效果[17]。肉毒毒素能够稳定和延长透明质酸在组织中的停留时间，延长塑形效果[18]。光电疗法也可以和肉毒毒素联合应用，改善眉间纹[19]和眶周纹[20]。
肉毒毒素改善面部皱纹，通常在注射后1个月左右达到最佳效果，随后效果维持及逐步减弱。50%的中重度眉间纹疗效可维持120 d以上[21]。在中国人群的临床研究中，注射后50%的病例效果可维持4个月，在术后1个月疗效最佳[22]。常用的注射后评估表包括FLO-7、 SPA、FACE-Q[23,24,25]，这些量表可得到相对比较可靠的评估数据。
肉毒毒素注射的禁忌证包括：①对A型肉毒毒素及其配方内成分过敏。②神经肌肉性疾病，如重症肌无力或Lambert-Eaten综合征。③注射部位感染。④妊娠期或哺乳期妇女。其他详细注意事项可参考药品说明书。
A型肉毒毒素在中国人群的疗效和安全性获得认可[22]，国外的研究也证实了其安全性[26,27]。常见的不良反应如下。
(一)注射反应 如淤青、局部红肿、注射疼痛等，大部分能够自行缓解。不建议在溶液中加入利多卡因混合注射，可能会引起超敏反应。如果注射后出现持续不能耐受的疼痛，可以服用非甾体抗炎药物帮助缓解。
(二)面部肌力不平衡 例如眉毛下垂、嘴角歪斜、面部不对称、表情不自然等问题，等待药物作用消失后可以恢复，也可以在拮抗肌位置注射适量肉毒毒素以平衡肌力，改善不对称的情况。
(三)药物弥散过度引起的不良反应 如肉毒毒素弥散至提上睑肌时，可造成眼睑下垂；弥散至眼外肌，可引起复视[28]；弥散至咽喉部和颈部肌群时，可引起吞咽困难、口干或者颈部无力等，处理方法在以往指南中有详细叙述[29,30]。
关于A型肉毒毒素的临床治疗研究，大部分为系列对照研究或个案报告，采用随机对照双盲的研究、相关的系统综述以及荟萃分析类研究较少[31]，所以在归纳总结时较为困难。希望今后的研究者能做出更多设计良好的随机对照文章，逐步提高研究质量，提供更强的证据参考。
中华医学会整形外科学分会微创美容专业学组
组长：吴溯帆
副组长：崔海燕、夏炜、吕金陵、黎冻、陈敏亮、霍然
秘书：吴华
志谢(按照姓氏笔画顺序排列)：王杭、王忠堂、王晓军、卢宁、邝石峰、齐向东、孙中生、孙家明、孙燚、李丹、李晖莹、李勤、宋为民、陈光宇、张菊芳、张选奋、胡学庆、胡志奇、姜平、姜疆、洪素庄、徐士亮、高占巍、郭宗科、唐庆、陶凯、黄金龙、曹德君、隋志甫、韩雪峰、曾东、曾令寰、曾昂、谭晓燕、谭谦、樊星、穆雄铮，在该共识的制定和发表中给予了支持和宝贵意见。感谢杨晨博士在共识修订方面所做的工作。
笔者声明：本共识总结目前认可的A型肉毒毒素注射用于面部医学美容的具体方法，基于署名专家的研究撰写，并根据论证专家的意见修改。面部医学美容的方法随科技及医学的发展而不断发展优化，以后会根据相应学科的发展行进一步优化及补充。参考本共识的医生，应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的治疗方案。本共识不作为患者或非整形美容外科医生寻求治疗的参考。本共识不作为医疗纠纷或事故处理、鉴定以及司法审判、司法鉴定的依据。本共识制定人保留解释权和修订权。本共识撰写人及认证机构不保证或担保共识应用的有效性及应用结果，也不承担任何无限制性的担保、表达及暗示，不对涉及共识无限制性应用的任何结果承担任何责任。
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