病理学分期和组织学分级是决定膀胱尿路上皮癌患者临床处理和预后最重要的病理因素，规范化处理膀胱癌标本，并在病理报告中准确反映与治疗和预后评估密切相关的病理因素具有重要的临床意义。新近第8版美国癌症联合委员会（AJCC）膀胱癌分期相对第7版有了部分改动[1]，于2018年开始实施，相应地我们需要关注更多大体观察、取材和肿瘤形态细节。
在日常诊断实践过程中，病理医师最常遇到的膀胱癌标本主要有以下类型：（1）内镜活检，（2）经尿道膀胱肿瘤切除（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），（3）部分膀胱或脐尿管切除，（4）根治性切除，（5）内镜黏膜下切除标本。不同标本类型的检查处理和病理报告方式也不尽相同，目前国内尚缺乏对膀胱癌标本处理和报告统一认识的规范化病理诊断指南。为弥补国内的这一空白，回应临床提高膀胱癌疗效对病理的需求和关切，结合美国病理医师学会（CAP）、国际泌尿病理协会（ISUP）、国际泌尿疾病协会-欧洲泌尿协会（ICUD-EAU）以及美国国立综合癌症网络（NCCN）等对膀胱癌诊断和处理制订的方案和指南，中华医学会病理学分会泌尿与男性生殖学组（筹）专家委员会召开会议，经过广泛的专题研讨和深入交流，最终形成了能基本反映我国现阶段膀胱癌标本处理和病理诊断的专家共识。
标本处理包括核对信息、前处理、大体检查、标本取材以及组织制片。前处理的目的在于使组织得到充分、良好的固定，以利于标本取材、组织学观察以及后续免疫组织化学和分子遗传学检查。膀胱镜活检和经尿道切除标本因每块组织的体积较小，取材前一般已经过至少4 h的固定，因此无需进行组织的前处理；部分膀胱切除标本接收时需检查固定液的体积是否足够，并按照固定液与标本的比例不应低于10︰1；根治性膀胱切除标本需进行前处理（见后文）。
内镜活检标本通常包括黏膜活检和大肿瘤活检，有时小肿块直接铲除。任何单独送检或标签的肿瘤均应单独取材和包埋。直径>5 mm的标本，需仔细检查病变表面是否存在小的颗粒状突起或颜色与质地的异常。推荐每个组织块至少行3个水平切片，组织物理损伤明显应进一步深切片，必要时需要临床重新活检。
TURBT标本较为破碎，常有挤压和烧灼，每个组织碎片平均长径约6~10 mm。大体检查时应测量组织碎片的三维总体积，对于挤压和烧灼不明显的组织，应仔细观察并尽可能识别组织的层次。是否存在固有肌层浸润直接决定TURBT后的治疗方法，因此需要将所有送检组织条全部包埋。当存在固有膜浸润时，是否存在固有肌层组织是评估浸润深度可靠性的依据之一（图1）。如临床将肿瘤的基底部单独送检，需单独取材和包埋，报告标本中是否包含固有肌层组织以及是否存在固有肌层浸润。
根治性膀胱切除标本中所包含的脏器因性别而异，女性有时包括部分阴道前壁、全子宫和双附件，男性则包括了整个前列腺、精囊腺、部分输精管；有时还伴有盆腔淋巴结的清扫（图2）。大体检查的目的在于准确的识别标本的解剖学结构，判断是否存在肿瘤，明确肿瘤的数目、形状、所在的解剖学位置以及肿瘤的浸润深度和范围，以对肿瘤进行准确的病理分期和手术切缘评估。大体检查前了解患者先前有无泌尿道肿瘤切除史、其他肿瘤病史、活检和尿液脱落细胞学诊断、放化疗治疗史以及影像学检查结果等，有利于正确评估全膀胱切除标本。
膀胱腹膜覆盖的表面是重要的解剖学标志。无论在男性还是女性，膀胱顶壁的腹膜向下延伸在膀胱后壁比前壁更远，这一点可作为标本定向的重要依据。其他盆腔器官与膀胱的比邻关系也可用于标本的定向，男性的膀胱在前列腺上方、精囊腺前方，女性的膀胱位于阴道前方、子宫前下方。如遇解剖位置识别困难或是再次手术难以识别的病例，需联系外科手术医师到场协助标本定向。
标本准确定向之后，测量并记录膀胱的三维长度，仔细寻找并分离双侧的输尿管，测量残存输尿管的长度及其直径。膀胱无腹膜覆盖的表面均应涂以墨汁用于评估外表面的切缘情况。测量和记录附带有前列腺、精囊腺、尿道、阴道壁等器官的三维长度。
根治性膀胱切除标本体积大，置于固定液前需进行前处理以利于固定充分。前处理一般有以下3种方式：（1）在膀胱前表面中线处通过尿道至顶壁腹膜反折处Y型切开标本，然后将整个膀胱黏膜外翻，钉于软木板上置入足量的固定液之中；（2）从尿道开始沿标本的左右两侧切开标本，将标本分为前后两部分，分别钉于软木板上置入足量的固定液之中；（3）在尿道切缘口置入气囊导管，通过气囊导管向膀胱腔内注入足量的固定液，再将整个标本悬浮于固定液中；以上3种前处理方式推荐的固定时间均不低于8 h。固定后的乳头状肿瘤不易随取材刀脱落，可防止不当黏附至其深部组织而造成浸润深度、脉管侵犯的假象。
仔细检查膀胱黏膜，记录肿瘤的数量、各自所在的部位、大小、大体类型（有蒂或广基，乳头状或实性/结节状，溃疡性，浸润性）、颜色、质地、边界及肉眼浸润深度。第8版AJCC分期（表1）中pT3肿瘤（肌层外软组织侵犯）细分为pT3a和pT3b，脂肪组织中存在肉眼即可见的肿瘤结节（图3）归为pT3b，仅镜下侵犯脂肪组织归为pT3a。前列腺累及的分期不同，肿瘤经尿道表面侵犯前列腺导管和实质为pT2期，而当肿瘤经过膀胱壁全层直接至前列腺实质时，为pT4期（图4）。大体检查需仔细观察肿瘤是否存在肌层外脂肪组织内肉眼可见的肿瘤结节，检查是否累及前列腺尿道部或前列腺实质，记录肿瘤侵犯的方式以及与尿道切缘的距离。此外还要沿输尿管的长轴打开至膀胱入口处，观察有无大体可见的狭窄、扩张、憩室、溃疡或外生性肿瘤等异常情况。单独存在的尿道肿瘤需参考尿道肿瘤的分期。
第8版AJCC膀胱肿瘤分期系统
第8版AJCC膀胱肿瘤分期系统
| 原发肿瘤（T) | ||
| TX原发肿瘤无法评估 | ||
| T0无原发肿瘤存在 | ||
| Ta非浸润性乳头状癌 | ||
| Tis原位癌（平坦型肿瘤） | ||
| T1肿瘤侵犯固有膜（上皮下结缔组织） | ||
| T2肿瘤侵犯固有肌层 | ||
| pT2a肿瘤侵犯浅肌层（内半肌层） | ||
| pT2b肿瘤侵犯深肌层（外半肌层） | ||
| T3肿瘤侵犯膀胱周围软组织 | ||
| pT3a显微镜下可见侵犯 | ||
| pT3b大体检查可见（膀胱外肿块） | ||
| T4肿瘤超出膀胱侵犯以下任何部位，前列腺间质、精囊腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁 | ||
| T4a肿瘤超出膀胱直接侵犯前列腺间质、子宫、阴道 | ||
| T4b肿瘤侵犯盆壁、腹壁组织 | ||
| 区域淋巴结（N) | ||
| NX未评估淋巴结 | ||
| N0无淋巴结转移 | ||
| N1盆腔组（膀胱周、闭孔、髂内外或骶前）淋巴结仅1枚转移 | ||
| N2盆腔组（膀胱周、闭孔、髂内外或骶前）淋巴结多枚转移 | ||
| N3髂总组淋巴结转移 | ||
| 远处转移（M） | ||
| M0无远处转移 | ||
| M1远处转移 | ||
| M1a仅超出髂总组外的淋巴结转移 | ||
| M1b非淋巴结的远处转移 | ||
标本取材在仔细、充分大体检查的前提下进行。首先对切缘取材，包括双侧输尿管切缘及尿道切缘，还包括双侧输精管切缘（男性）、阴道切缘（女性），当肿瘤距上述切缘距离≤1 cm，推荐平行管道长轴取材，且切缘涂墨汁来标识；当距离>1 cm时也可取垂直管道长轴的全层组织。对所有大体所见的肿块均应进行多切面观察，性状一致时选取浸润最严重的区域取材，至少需要取一个最大的肿瘤切面的全层，包括整个肿瘤的最大面及其相应的膀胱壁全层组织，以全面评估肿瘤与邻近黏膜的关系、最大的浸润深度以及外表面脂肪软组织的切缘情况。当大体检查性状不一致时，不同性状处均需取材。有研究表明，多灶性是后续发生上尿路肿瘤的重要危险因素，因此需对每个病灶均进行取材。如有TURBT史（往往是病理诊断有肌层侵犯），需要在切除后的溃疡面取材，了解是否有肿瘤残余、浸润情况等。TURBT后若已无肿瘤存在，病理分期是pT0，目前越来越多新辅助化疗应用于术前治疗，此类切除标本病理分期用ypTNM表示[2]。
除了肿瘤之外，其他任何的黏膜异常均应取材，如颗粒状改变、出血、红斑及白斑、狭窄、扩张、憩室等区域。由于膀胱癌病理发生特有的场效应（多灶性），肿瘤周围正常黏膜也应随机取材，以发现多灶的隐匿性癌、原位癌（尤其在已有活检证实肿块外的部位存在原位癌时）。膀胱入口处输尿管应常规取材。
男性根治性切除标本，无论前列腺尿道部是否存在肿瘤，均应于其中点部位（精阜腺区域）垂直尿道横切取整面前列腺组织，分左、右不同部位包埋检查。剩余组织按解剖位置，若发现存在前列腺癌，再按前列腺癌取材方式补取[3]。膀胱三角区及颈部是尿路上皮癌浸润前列腺间质重要的路径之一，需要仔细取材予以评估。大体检查如见肿瘤侵犯精囊腺，则在侵犯明显处对肿瘤与精囊腺的移行关系取材。
部分膀胱切除用于疑有肌层浸润的单发大肿块（主要位于膀胱顶壁）或憩室肿瘤切除，标本多为黏膜面见有外生性肿瘤的管壁组织，标本固定后管壁回缩明显而不易分辨，因此建议手术医师将标本黏膜面向上平铺于泡沫板上固定。大体检查时应测量膀胱壁的面积及厚度，仔细寻找并确定外生性肿瘤的蒂部，记录肿瘤的形状、三维大小、颜色、质地以及蒂部距离管壁边缘的最近及最远距离。膀胱外表面及水平切缘均应涂以墨汁用于评估切缘情况。以蒂部中央为中心点，与肿瘤最近的管壁边缘为起始点，做3 mm厚连续垂直管壁的平行切面，观察并记录肿瘤的切面性状以及浸润深度，标本全部取材并包埋。
脐尿管肿瘤切除标本往往包括部分膀胱顶壁组织、与其相连的脐尿管组织以及脐部的皮肤和皮下组织。标本的软组织切缘、脐部皮肤切缘以及膀胱壁切缘均应涂以墨汁用于评估切缘情况。除了对肿瘤取材之外，沿膀胱顶到脐部的长轴对脐尿管进行垂直的系列切片并提交组织学检查。
在根治性切除标本中，除了膀胱周围脂肪组织内的淋巴结外，临床医师可能另外送检盆腔的区域淋巴结清扫组织。其中第一站淋巴结包括膀胱周围、髂内、髂外、骶前和闭孔组，第二站淋巴结包括髂总淋巴结组。第一站淋巴结仅单个出现转移为N1，多个转移为N2，而有第二站淋巴结出现转移时为N3。超出髂总组的淋巴结属于非区域性，如腔静脉旁、腹膜后组等，有转移属于M1a。检查时应尽可能多的查找淋巴结，并记录淋巴结的最大径，区域淋巴结取材数目至少12枚才能提供预后意义，有时淋巴结脂肪化而难以扪及，可将送检脂肪组织全部包埋、制片以利于镜下评估。
无论何种手术方式切除的标本，病理诊断报告单中均需包括患者的基本信息、送检单位的基本信息、大体标本检查记录和病理诊断、病理报告医师及报告时间，必要时需有一定的备注或注释。患者一般信息包括姓名、年龄、性别、籍贯、门诊号、住院号和病理号；送检单位信息包括送检科室、送检医师和送检日期。
活检标本定向是否理想，有无明显的组织物理损伤。表面上皮是否完整或缺失、溃疡形成、剥落，经尿道切除标本的膀胱的层次（有无固有肌层）、是否存在肿瘤外的黏膜组织。
（1）非浸润性肿瘤：包括乳头状肿瘤与平坦型肿瘤，前者包括外生性乳头状、内翻性乳头状以及外生和内翻混合性生长的乳头状肿瘤。非浸润性乳头状肿瘤的组织学分级遵循2016年WHO的分级标准[4]。非浸润性外生性乳头状肿瘤分为乳头状瘤、低度恶性潜能的乳头状肿瘤（PUNLMP）、低级别乳头状癌、高级别乳头状癌；非浸润性内翻性乳头状肿瘤的分级按照最新的ICUD-EAU及WHO标准相应的分为内翻性乳头状瘤、低度恶性潜能的内翻性乳头状肿瘤、低级别内翻性乳头状癌、高级别内翻性乳头状癌[4,5]。非浸润性乳头状癌的组织学分级可存在明显的异质性，其中引起临床关注的主要是低级别与高级别的混合性癌，新版WHO标准以最高的组织学分级作为最终的分级标准，但同时也提到有些研究者以高级别肿瘤所占的比例为5%作为分级阈值，即当高级别肿瘤在混合性肿瘤中占据超过5%比例时，诊断为高级别癌，而当其所占比例低于5%时，可忽略不计，但有些研究发现当高级别成分占10%时，其临床行为仍表现等同于低级别肿瘤[6,7]。事实上，5%或10%的阈值界定，可能过于武断，而且缺乏前瞻性的研究证实其与肿瘤预后之间明确的关系，因此结合最新的ICUD-EAU指南，推荐暂时将这类肿瘤诊断为起源于低级别乳头状癌的高级别癌，可以报告低级别癌伴少部分区域高级别，同时注明所占百分比，为之后阈值的确定积累数据。非浸润性平坦型肿瘤组织学分级同样遵循2016年WHO及ICUD-EAU的分级标准，分为恶性潜能未定的尿路上皮增生、异型增生和原位癌，与乳头状肿瘤中的PUNLMP、低级别乳头状癌和高级别乳头状癌的细胞学改变具有一定的平行对应关系[4,5]。其中恶性潜能未定的尿路上皮增生是指上皮明显增厚，但无或仅有轻微的细胞学异常；异型增生被认为是肿瘤前病变，其细胞学和结构存在异型但尚未达到原位癌。浸润性癌通常与高级别癌相关，因此对于非浸润性的高级别癌（乳头状癌或原位癌），需要全面仔细的组织学检查除外浸润病变，必要时可行免疫组织化学广谱细胞角蛋白（CKpan）染色以协助明确诊断。（2）浸润性肿瘤：①评估组织学类型和分级：区分尿路上皮癌与非尿路上皮癌。尿路上皮癌包括伴鳞状分化或腺样分化、罕见伴滋养细胞或苗勒管分化，此外还有一些特殊的组织学亚型，包括巢状亚型（包括大巢状亚型）、微囊状亚型、微乳头癌、淋巴上皮瘤样癌、浆细胞样癌、肉瘤样癌、巨细胞癌、富脂质癌、透明细胞癌等。非尿路上皮癌包括单纯性鳞状细胞癌、腺癌、苗勒型癌、神经内分泌癌等[4]。大多数学者认为尿路上皮癌无论其肿瘤的结构类型和细胞学形态，只要存在明确的间质或深部浸润，组织学分级均为高级别。②评估肿瘤浸润的深度：在活检和TURBT标本中，肿瘤是否存在浸润、浸润的深度和层次决定了下一步的治疗和处理。活检标本通常取材表浅，多数只能观察到是否存在固有膜浸润，可以备注"明确的浸润深度需等切除后评估"。TURBT标本中的浸润性癌需评估浸润深度，报告中需指出标本中是否存在固有肌层组织以及固有肌层是否见有浸润。存在固有肌层浸润的病例临床需行根治性膀胱切除术。浸润性癌引起的肌纤维母细胞间质反应需要与固有肌层的平滑肌纤维区分，TURBT手术引起的电灼伤常常使二者难以辨认。免疫组织化学平滑肌肌动蛋白及结蛋白染色可勾勒出平滑肌纤维，而结蛋白罕见在肌纤维母细胞内表达，有助于两者的区分。肿瘤浸润黏膜肌层平滑肌组织亦需要与浸润固有肌层区分，黏膜肌层肌纤维束较薄，通常不连续，常与开放的血管伴行，而固有肌层纤维束肥厚，常呈多结节状聚集。免疫组织化学Smoothelin染色用于区分黏膜肌和固有肌层有争议[8]，需慎用。此外，膀胱全层内均可见到脂肪组织，活检和TURBT标本中存在肿瘤浸润脂肪并不必然意味着肿瘤一定浸润至外膜层。如果组织存在明显的物理损伤或者炎症浸润导致无法准确的判断浸润时，应多切片或行免疫组织化学CKpan染色识别小簇状的浸润灶。（3）报告淋巴血管侵犯：在TURBT标本内存在淋巴血管侵犯增加复发和进展风险，预示预后不良，同时与pT0肿瘤进展相关，因此需要报告[2,9]。淋巴血管侵犯需要与肿瘤浸润引起的间质收缩反应相鉴别，尤其是对于微乳头型尿路上皮癌，必要时可着染CD31、ERG、D2-40等内皮标志物加以辅助判断（图5）。（4）报告有无神经侵犯：神经侵犯大多发生于肌层浸润性膀胱癌的脂肪组织周围，可见于TURBT标本中。
报告邻近黏膜有无异型增生或原位癌、肠型化生、腺囊性膀胱炎、鳞状化生、治疗诱导的改变以及其他特殊类型的组织学改变等。存在原位癌的病例需明确病灶是与高级别乳头状癌相连（肩带效应，即侧向扩展）还是其他黏膜独立存在的病灶，如果是独立存在病灶（与乳头状病灶不在同一切片组织内、乳头状病灶与原位癌间存在正常黏膜组织、乳头状病灶形态与原位癌明显不同），需要报告存在pTis的原位癌。TURBT标本同时存在原位癌是独立的预后不良因素[2]。
（1）报告肿瘤所在的部位：侧壁、顶壁、底部（后壁）、三角区、颈部等。（2）肿瘤病灶数目和大小：报告肿瘤的数目，多灶性肿瘤需分别报告其三维大小。（3）肿瘤的生长方式：外生乳头型、结节型/实体型、溃疡型、浸润型、平坦型。（4）组织学诊断和分级：同前。（5）评估浸润和病理学分期：非浸润性肿瘤（乳头状癌pTa或原位癌pTis），浸润至黏膜固有层（pT1），浸润至固有肌层（pT2，其中至浅肌层是pT2a，深肌层是pT2b），浸润至膀胱周围软组织（pT3，pT3a和pT3b已前述）。当肿瘤起源于膀胱憩室时，由于憩室通常无固有肌层存在，侵犯固有膜时是pT1，而至外膜脂肪是pT3的，可以无pT2肿瘤（图6）。（6）报告有无神经侵犯：同前。（7）报告有无淋巴血管侵犯：同前。（8）邻近器官肿瘤累及的范围：报告前列腺尿道部是否存在肿瘤，有无前列腺导管、腺泡派杰样累及，是否存在前列腺间质浸润，仅累及前列腺导管和腺泡仍然是pTis或pTa期，并不提高肿瘤的分期，存在间质浸润即为pT2或pT4期肿瘤（已前述）。精囊腺、输精管、阴道、子宫、直肠、盆壁（如果送检）有无尿路上皮癌直接侵犯，如果有侵犯是pT4肿瘤。（9）手术切缘评估：双侧输尿管切缘，尿道切缘（若无浸润癌累及，切缘黏膜存在原位癌或异型增生均需指出），膀胱周围软组织切缘（瘤细胞是否到达墨水标记处）。
报告邻近黏膜有无异型增生或原位癌、肠型化生、腺囊性膀胱炎、角化性鳞状化生，治疗诱导的改变以及其他特殊类型的组织学改变等。
报告取材分组的淋巴结数目，有无淋巴结转移，阳性淋巴结数目以及阳性淋巴结的比例，阳性淋巴结中最大转移灶的直径、是否存在结外脂肪浸润。
部分膀胱壁切除标本切缘包括膀胱壁的水平及基底切缘，需在报告中注明，其余均如前所述。
脐尿管肿瘤切除标本还需评估皮肤切缘和脐尿管周围软组织切缘，其余均如前所述。
综上所述，膀胱肿瘤标本的大体检查、取材和报告需正确反映肿瘤的性质、类型、分级、分期以及手术切缘等与术后治疗、预后相关的临床病理信息，并为今后的研究工作打下扎实的基础。
参与专家名单（按姓氏拼音字母排序）：曹登峰、曹云、陈虹、陈铌、成志强、程亮、崔晓宾、段光杰、甘华磊、顾永耀、郭爱桃、郭艳萍、韩博、贺慧颖、侯君、李春辉、李惠翔、李静、李珀、李巧新、李玉军、刘强、苗原、潘国庆、饶秋、滕梁红、滕晓东、田保玲、涂露霞、万婕、汪必成、王爱香、王晨、王功伟、王冠男、王慧萍、王素英、王娅南、王英炜、吴春林、吴丽华、夏秋媛、肖立、肖芹、肖雨、徐海霞、徐晓、许传杰、叶新青、尹红玲、尹玉、于文娟、余英豪、余永伟、袁宏伟、岳君秋、张伟、张志勇、章宜芬、赵焕芬、赵明、钟国平、钟山、周桥、周晓军
执笔人：肖立（复旦大学附属华东医院病理科，上海200040）；赵明（浙江省人民医院杭州医学院附属人民医院病理科310014）；郭爱桃（解放军总医院第一医学中心病理科，北京100853）；滕晓东（浙江大学医学院附属第一医院病理科，杭州310003）
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
