LITA是CABG的金标准旁路血管，与静脉旁路血管相比，不仅具有远期通畅率高的优势，更具有改善生存，减少心血管事件的临床获益。鉴于此，除存在少见的禁忌证，如左锁骨下动脉狭窄导致LITA血流不佳、极严重胸骨愈合不良风险等，应常规使用LITA作为前降支(LAD)的旁路血管。

右侧胸廓内动脉(RITA)具备与LITA相似的生物学特性，故常作为LITA的补充使用，即BITA。

北美胸外科医师协会(STS)数据库中单侧胸廓内动脉(SITA，通常是LITA)使用比例超过90%，而BITA的使用比例约5%；欧洲BITA的使用比例高于北美，约10%。中国心脏外科手术登记注册(CCSR)中SITA使用比例为90%，BITA使用比例为3.2%。

带蒂法获取ITA，可一定程度上减少旁路血管的操作损伤，但会更加明显地影响胸骨血供^[3]。ITA也可以采取骨骼化的方式获取，这样可以增加旁路血管的长度。理论上，骨骼化获取更容易造成旁路血管的损伤，但队列研究结果显示两种方法的近中期通畅率相似^[4]。采用低功率电刀或超声刀获取，可以减少对血管的损伤。荟萃分析显示，与带蒂法获取相比，骨骼化获取更好地保留了胸骨血供，从而减少了胸骨并发症的发生^[5]。此外，当RITA作为T形旁路血管时，可以仅获取上2/3，从而保留胸骨远端的血供，这对于合并糖尿病或使用BITA的患者尤为重要。

观察性数据报道LITA的通畅率1年达98%左右，5年达95%左右，10年仍可超过90%；RITA的通畅率1年达93%左右，5年达90%左右，10年仍超过80%^[6]。

已有观察性研究证明使用SITA(LITA-LAD)相较于仅使用SVG的生存获益^[2]。比较BITA与SITA的观察性研究进一步提示，BITA与远期生存的改善相关^[7]。大样本的注册研究和荟萃分析均显示，使用BITA较使用SITA远期全因死亡和再次血运重建比例更低。这种减少全因死亡和心血管事件的获益要在术后远期(7～10年)才得以显现，提示对于高龄或预期寿命较短的患者这种获益可能有限^[8,9]。另一方面，使用BITA重建左冠系统血运时，LITA-LAD与RITA-LAD两种策略的远期死亡和再次血运重建风险相似^[10]。

截至目前，ART研究样本最大、随访最长，旨在验证BITA相较于SITA临床结局(全因死亡)的优效性^[11]。由于研究设计和实施过程存在缺陷，其5年及10年结果暂时未能证实BITA较SITA的总体生存优势。因此，BITA相较于SITA的临床获益仍有待于后续设计严谨、执行良好的RCT证实。

尽管随着技术的进步，胸骨并发症(纵隔感染或胸骨哆开)的总体发生率在逐渐下降(约1%～2%)，然而一旦发生，依然会显著增加术后死亡和治疗费用^[12]。使用ITA的CABG术后胸骨并发症的主要风险因素，包括高龄、女性、非择期手术、糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺病、吸烟状态、长手术时间、二次开胸止血、免疫抑制状态和胸部放疗史^[13]。使用BITA者胸骨并发症增加2～3倍^[11]。

糖尿病患者围术期血糖控制水平与胸骨并发症密切相关，有研究指出围术期糖化血红蛋白≥7%是胸骨切口感染的独立危险因素^[14]。围术期必须常规监测并控制血糖。2009年美国胸外科医师协会(STS)指南给出的围术期血糖控制目标为随机血糖<10 mmol/L^[15]。

总体而言，目前的研究提示非胸骨并发症高危患者使用BITA是安全且有效的，采取骨骼化获取和其他预防措施(戒烟、控制血糖、使用Robicsek缝合、胸骨钢板等)可以降低胸骨并发症风险。

循证推荐^[16,17]

当LAD需血运重建时，应当使用ITA旁路血管，除非存在禁忌证(Ⅰ类推荐，B级证据)。

对于合适的患者(非胸骨并发症高危)，应考虑使用BITA旁路血管(Ⅱa类推荐，B级证据)。

为了减少使用ITA(尤其BITA)旁路血管的胸骨并发症风险：

a应当骨骼化获取，尤其对于胸骨并发症高风险患者(Ⅰ类推荐，B级证据)。

b应当戒烟(Ⅰ类推荐，B级证据)。

c应当围术期监测并控制血糖(Ⅰ类推荐，B级证据)。

d可考虑使用增强胸骨稳定性的技术和措施(Ⅱb类推荐，C级证据)。

RA通常是作为ITA的补充，用于多支或完全动脉化血运重建。RA获取简便，长度足够达到所有冠状动脉靶血管区域，但其血管壁平滑肌层发达，容易发生痉挛。在经过早年关于RA通畅率和临床结果的激烈争论后，近20年来的研究数据越来越支持使用RA的安全性和有效性，这种转变可能是得益于"不接触"获取技术、钙离子拮抗剂的应用和更合适的靶血管选择。北美STS数据库显示，RA使用比例在5%左右^[18]。欧洲与之类似，而澳洲的使用比例超过10%。我国CCSR注册中RA的使用比例为5.5%。

因为担心对手部感觉和运动功能的潜在影响，通常获取非利手侧的RA。如果既往尤其近期经RA做过冠状动脉造影检查，则通常不再使用该侧RA。术前常规使用无创方法评估掌弓循环，Allen试验最常用^[19]，也可以采取其他补充手段进一步评估，包括RA阻断前后的动态多普勒超声、动态血压或指脉氧饱和度监测法^[20]。采取这些方法筛选后，术后前臂或手部缺血的并发症发生率极低。尽管有报道轻度疼痛、感觉异常、肢端无力等神经系统并发症的发生率高达1/3，但这些都是术后早期一过性和自限性的^[21,22]。

RA获取大多采取开放切口，也有采用内镜获取的报道。同时，大多数报道主张获取RA应保留周围组织。无论何种方式获取，轻柔精细的操作，使用低功率电刀或超声刀，尽量避免对RA直接的机械性或热刺激，即所谓"不接触"技术始终是关键。

临床上常采用抗痉挛药物预防RA痉挛。不同的临床研究报道了多种不同的药物均可以有效地预防和缓解RA痉挛^[23]。RA获取后保存在含抗痉挛药物的特制溶液中，常用的配方包括罂粟碱加肝素化血液，或钙离子拮抗剂(如维拉帕米或尼卡地平)加硝酸甘油^[24,25]。在术中获取RA时和术后早期(最易发生RA痉挛的危险期)，常静脉单独使用钙离子拮抗剂或联合使用硝酸酯。其他较少使用的抗痉挛药物包括米力农、罂粟碱和酚苄明。静脉使用抗痉挛药物的最大副作用是低血压，故应结合局部使用，包括管腔内注射和表面浸润注射。虽然尚无RCT证实术后长期使用钙离子拮抗剂的临床获益，术后通常口服钙离子拮抗剂数周到数月^[26]。

"线样征"指RA旁路血管部分节段或全程变细或痉挛，发生率约7%，其发生与围术期α受体激动剂使用和"竞争血流"有关^[27]。既往比较RA与SVG疗效的RCT研究将靶血管狭窄≥70%作为使用RA的入选标准，以期减少"竞争血流"现象的发生^[28]。进一步研究发现，对于狭窄>90%的靶血管，RA旁路血管病变更少^[29]。另一方面，应考虑靶血管的粗细，靶血管越粗，则要求适宜使用RA的靶血管近端狭窄程度越重。2011年美国心脏病学会及美国心脏学会(ACC/AHA)指南指出，仅对于狭窄≥90%的右冠状动脉主干靶血管和狭窄>70%的左冠状动脉系统靶血管，才可考虑使用RA旁路血管^[30]。2016年STS和2018年欧洲心脏病学会及欧洲心胸外科协会(ESC/EACTS)指南更新推荐RA用于狭窄严重的冠状动脉靶血管^[16,17]。

大致而言，观察性数据报道RA的通畅率1年可超过95%，5年可超过90%，10年仍可超过85%^[6]。

比较RA与SVG通畅率的RCT研究中，RAPS研究和RSVP研究显示5年旁路血管通畅率RA较SVG更高^[31,32]。另有研究也发现1年通畅率RA较SVG更高^[33,34]。但VACSP研究和RAPCO研究中RA与SVG的1年通畅率相似^[35,36]。多数回顾性研究显示RA通畅率更佳^[37,38]。综合荟萃分析的结果，对于近端狭窄严重的冠状动脉靶血管，RA比SVG通畅率高^[28]。

有RCT证实了RA相较于SVG减少心血管事件的优势^[34,39]。大样本的单中心观察性研究均发现RA使用与更好的远期生存相关^[40,41,42]，来自中国人群的数据观察到了类似的结果^[43,44]。

RADIAL研究采用池式荟萃分析法整合了6项"患者个体水平"的RCT数据，比较在LITA-LAD基础上使用RA与SVG的中远期临床结局，中位随访5年的结果显示，使用RA显著减少了复合心血管事件(包括全因死亡、心肌梗死和再次血运重建)^[45]，为临床结局的获益提供了潜在的解释。

RA与RITA相比，如果靶血管选择适宜，两者的通畅率大致相当。RAPCO研究中RA与游离RITA的5年通畅率相当^[35]。大样本的观察性研究亦显示RA与RITA的5年通畅率相似^[46]。但有观察性研究提示RITA的通畅率更高^[47]。

目前尚无RCT发现在LITA-LAD基础上使用RITA与RA的远期生存差异。RAPCO研究的6年随访结果中，使用RA与RITA的复合心血管事件(包括全因死亡，心肌梗死和再次血运重建)无差异。大多数观察性研究报道了两者类似的临床结局，亦有个别研究提示RITA可能有优势^[48,49,50]。

循证推荐^[16,17]

作为ITA-LAD的补充，对于近端狭窄严重的冠状动脉靶血管，应当使用RA旁路血管，其通畅率和临床结果优于SVG(Ⅰ类推荐，B级证据)。

应当采用"不接触"技术获取RA(Ⅰ类推荐，C级证据)。

使用RA旁路血管时，应考虑使用抗痉挛的药物以减少术中和围术期RA痉挛(Ⅱa类推荐，C级证据)。