国内外多中心回顾性和前瞻性研究显示，射频消融治疗儿童快速性心律失常的成功率与成人相仿^[1,6,7]。北美儿童电生理学会数据库注册资料显示，后期的射频消融成功率达95.2%，明显高于早期的90.4%^[6]。国外多中心数据显示，儿童室上性心动过速(室上速)的总体消融成功率为93%，其中房室折返性心动过速(AVRT)94%，房室结折返性心动过速(AVNRT)99%，局灶性房性心动过速(房速)93%，交界区异位性心动过速100%，室性心动过速(室速)78%。术后复发率右侧旁路(右侧间隔24.6%，右侧游离壁15.8%)高于左侧旁路(左侧游离壁9.3%，左侧间隔4.8%)。AVNRT的复发率最低，为4.8%^[7]。我国小儿射频消融多中心3 058例资料分析显示，总消融成功率96.8%，复发率4.8%，AVRT首次消融成功率97.7%，复发率4.0%，AVNRT消融成功率99.3%，复发率4.4%，局灶性房速采用二维标测成功率81.0%；三维标测成功率91.5%，复发率12.6%^[1]。

为降低放射损伤，术中应遵循"尽可能低剂量(as low as reasonably achievable，ALARA)"的原则^[8]。非透视成像技术的应用能够降低曝光剂量^[9]。经食管超声心动图、心腔内超声心动图(ICE)、CT图像和三维技术的融合成像及Carto-Univu等技术的应用可显著降低X线辐射剂量^[10]。

目前在传统的X线透视二维标测方法基础上，一些新的标测技术已经开始应用于儿科临床^[11]，可显著降低术中辐射量，其中应用较多的是Carto、EnSiteNavX、非接触标测等三维标测系统、Carto-Univu系统及磁导航系统。临床研究表明，上述三维电解剖标测、Carto-Univu系统及磁导航系统的应用是安全可行的，能够提供直观的三维解剖图，并迅速定位靶点，显著减少消融手术过程中X线透视的时间，提高复杂及特殊类型心律失常的手术成功率，减少术后复发率及严重并发症的发生率，因而在儿科领域有广阔的应用前景^[12,13]。

三维标测、非透视成像技术及导管技术的改进显著提高了合并先天性心脏病的复杂心律失常射频导管消融的安全性和有效性^[12]。冷冻消融术作为一项安全的消融技术，可选择性地用于治疗邻近房室结起源的心律失常，目前也正逐渐应用于儿科领域^[13,14]。

2016年PACES/HRS专家共识针对儿童快速性心律失常射频消融适应证，提出推荐意见^[4]。建议分类：Ⅰ类指有证据和/或一致认同实施手术或治疗方案是有益、有用，且有效的；Ⅱ类指有关的证据有冲突和/或对实施手术或治疗方案的实用性/有效性有意见分歧；Ⅱa类指证据/意见的权重具有实用性/有效性；Ⅱb类指证据/意见的实用性/有效性不太成熟；Ⅲ类指具有确凿证据和/或一致认为实施手术或治疗方案不具有实用性/有效性，在某些情况下可能是有害的。

Ⅰ类：①预激综合征发生心脏骤停后复苏成功；②预激综合征合并心房颤动(房颤)伴晕厥，房颤时最短的RR间期<250 ms；③室上速反复或持续性发作伴心功能不良且药物治疗无效；④体重≥15 kg，反复发作的症状性室上速；⑤体重≥15 kg，心室预激导致预激性心肌病，药物治疗无效或不能耐受；⑥反复发作的单形性室速伴心功能不良。

Ⅱa类：①体重≥15 kg，反复发作的室上速，长期药物治疗可有效控制；②体重<15 kg(包括婴儿)的室上速，Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效，或出现难以耐受的不良反应；③体重<15 kg，心室预激导致预激性心肌病，药物治疗无效或不能耐受；④体重≥15 kg，Ebstein畸形合并预激综合征，外科矫治术前；⑤体重≥15 kg，反复或持续发作症状明显的特发性室速，药物治疗无效或家长不愿接受长期药物治疗者；⑥体重≥15 kg，伴有相关症状的频发室性早搏(室早)。

Ⅱb类：①体重<15 kg，反复发作的症状性室上速；②体重≥15 kg，发作不频繁的室上速；③体重≥15 kg，无症状的心室预激，未发现有心动过速发作，医生已详细解释手术及发生心律失常的风险及收益，家长有消融意愿；④无症状性预激综合征合并结构性心脏病，需行外科矫治手术，且术后会影响导管消融途径的患儿。

Ⅲ类：①体重<15 kg，无症状的心室预激；②体重<15 kg，常规抗心律失常药物可以控制的室上速；③束-室旁路导致的预激综合征；④体重<15 kg，药物控制良好或无明显血流动力学改变的室性心律失常；⑤可逆原因导致的室性心律失常(如急性心肌炎或药物中毒)。

(1)概述：预激综合征在普通人群中的患病率为0.1%～0.5%^[15,16,17]。国内外多中心资料分析表明AVRT约占儿童快速心律失常63.6%～67.0%以上(其中右侧旁路49.6%，左侧旁路47.2%，多旁路3.2%)^[1,18]。

不同部位旁路消融的成功率、复发率及并发症发生率各不相同。国内多中心资料分析表明AVRT患儿首次消融成功率为97.7%[右侧旁路96.2%，左侧旁路99.1%，多旁路98.0%^[1]，略高于国外的92.2%～94.0%^[19,20,21]，与国内成人结果相近(97.8%)]^[22]。旁路消融的风险和复发率取决于旁路的部位与消融技术。

(2)电生理检查及标测消融方法：①标测方法：常规标测电极应放置于冠状静脉窦(CS)、希氏束部位(His)及右心室心尖部(RV)。电生理检查确定旁路的位置和数目。显性预激可于窦性心律下直接标测，隐匿性预激需在心室起搏或心动过速下标测：①偏心性室房逆传顺序可确诊为房室旁路；②向心性室房逆传顺序需鉴别逆行激动是通过房室结还是房室旁路。②消融方法：左侧旁路消融可以通过以下两种途径：经动脉逆行途径和经静脉顺行房间隔穿刺途径；右侧旁路多采用经股静脉途径，特殊情况可采用经颈内静脉途径。显性旁路以最早前向心室激动点(EVA)和/或最早逆向心房激动点(EAA)为消融靶点；隐匿性旁路以最早逆向EAA为消融靶点。另外也可以旁路电位记录部位为消融靶点。预设温度为50～60 ℃，功率设置与患儿体重及旁路位置相关。放电过程中应严密监测阻抗。放电左侧旁路7 s、右侧旁路10 s内旁路传导被阻断，继续巩固放电60～90 s；7～10 s内旁路传导未被阻断者，应停止放电重新标测。③消融终点：心电图及起搏标测证实旁路顺传及逆传功能阻滞。旁路顺传和逆传功能阻断，表现为体表心电图预激图形消失，心室起搏室房分离或经房室结逆传。④消融风险：对希氏束旁旁路消融，完全性房室阻滞发生率高达3%^[7]，特别对于儿童患者，该部位消融应极其慎重，选择冷冻消融可降低风险^[14]。

(1)概述：AVNRT约占儿童射频消融病例总数的25.0%～29.3%^[1,6]，AVNRT占儿童室上性心动过速的构成比例随着年龄的增长而增加。典型的AVNRT(慢快型)是最常见的形式，非典型AVNRT(快慢和慢慢型)则不足10%。国外多中心注册资料显示AVNRT消融成功率99%，复发率为4.8%^[6]。国内多中心的回顾性资料显示AVNRT消融成功率99.3%，复发率4.0%^[1]。

(2)电生理检查及标测消融方法：一旦确诊AVNRT，采用慢径改良消融技术。①标测方法：心房/心室程序刺激可显示房室结跳跃传导，即以10 ms递减的A₁A₂/V₁V₂刺激时，AH/HA跳跃>50 ms，并可诱发AVNRT或符合AVNRT特征的一个或多个折返回波。如果无AVNRT发作，静脉滴注异丙肾上腺素后重复心房/心室程序刺激可以帮助诱发AVNRT。②消融方法：先标测希氏束电位，再在冠状静脉窦(CS)口附近标测小A波和大V波，且A波碎裂，AV之间无H波，可作为消融靶点。预设温度为50～55 ℃，功率20～35 W。窦性心律下进行消融，放电时出现慢交界心律为可能成功消融标志，巩固放电20～60 s，放电过程需严密观察心律变化。③消融终点：AVNRT不能被诱发，慢径传导消失，或残留慢径传导但不伴或仅伴单个心房回波。④消融风险：房室阻滞是最需警惕与避免的并发症。AVNRT射频消融术后发生房室阻滞的风险约为1%^[4]。精细标测消融靶点，在放电消融中需严密监测，如出现下述表现之一：快交界心律、VA阻滞、AV延长或阻滞，应及时停止放电。短时多次放电可降低房室阻滞发生风险。<7岁儿童应谨慎操作，尽量避免发生房室阻滞并发症。

(1)概述：根据房性快速心律失常发生的电生理机制和解剖学基础，分为局灶性房速、大折返性房速[包括心房扑动(房扑)和手术切口折返性房速]、不适当窦性心动过速(窦速)及房颤。国外和国内局灶性房速消融成功率分别为86.7%和90.0%^[1,6]，三维电解剖标测的应用提高了消融手术的成功率^[23]。消融失败病例多为心耳起源的房速，心耳起源房速消融失败者，可选择外科心耳切除以根治^[24]。房扑的机制以三尖瓣峡部依赖的典型房扑最多见，典型房扑消融成功率>95.0%，复发率<5.0%^[1,25,26]。以下主要简述局灶性房速和典型房扑的射频消融术。

(2)局灶性房速：①标测方法：目前推荐应用三维标测系统进行电解剖标测，标测过程在房速下取点建模。②靶点定位：局灶性房速在心房电激动图上表现为由最早激动区域呈放射状向四周扩布，再在该区域内精细标测找到最早起源点即为靶点。③消融方法：建议使用冷盐水灌注消融导管在房速下标测最早起源点后，预设流量17 ml/min，温度43°C，功率30～35 W，放电10 s内出现房速频率加快，随之转复为窦性心律，则继续巩固放电60～90 s。若房速频率加快，但不能转复为窦性心律，则需重新标测靶点。④消融终点：静脉滴注异丙肾上腺素及心房刺激均不能诱发房速。⑤消融风险：心耳房速消融或左心房房速行房间隔穿刺时有导致心脏压塞的风险，起源于冠状静脉窦内的房速消融要警惕冠状静脉窦穿孔或狭窄。

(3)典型房扑：①标测方法：建议使用冷盐水灌注消融导管在三维标测系统指导下行右心房建模及激动标测，激动顺序显示右心房内经三尖瓣峡部围绕三尖瓣环的大折返环，提示为三尖瓣峡部依赖的典型房扑。②消融方法：建议选择冷盐水灌注消融导管，预设流量17 ml/min，温度43°C，功率35 W，三维标测系统指导下自三尖瓣环口下缘标测到小A波大V波、A波碎裂处至下腔静脉口行峡部线性消融。儿童房扑28%～48%合并病态窦房结综合征^[27]，在消融过程中应备心房/心室起搏，房扑终止时一旦发生窦性停搏或严重窦性心动过缓即给予起搏。③消融终点：消融线两侧双向传导阻滞。④消融风险：消融过程中注意防止损伤房室结。

(1)概述：局灶起源的室性心律失常最常起源于右心室流出道(RVOT，53.5%)，其次为左后分支(34.9%)、左心室流出道(LVOT)及三尖瓣环等处^[28,29,30]。国内报道RVOT和左后分支起源室性心律失常射频消融成功率分别为94.8%和96.9%^[1,31]。国外报道RVOT和左后分支起源室性心律失常射频消融成功率分别为76%～83%和37%～92%不等^[32,33]。以下简述特发性左后分支室速、流出道室性心律失常的射频导管消融术。

(2)特发性左后分支室速：①标测方法：对起源于左后分支的特发性室速，主要采用激动顺序标测。诱发室速，局部精细标测寻找最为提前的V波，其前有浦肯野电位(P电位)且较体表QRS波起点提前>25 ms，作为消融靶点。未能诱发室速者，于左心室中后间隔部位寻找窦性心律下的P电位作为消融靶点。②消融方法：采用温度控制消融，预设温度50～55 ℃，功率30～35 W，或采用冷盐水灌注导管消融。③消融终点：静脉滴注异丙肾上腺素时，心室程序刺激不能诱发原室性心律失常。④消融风险：希氏束或左束支损伤。

(3)流出道室性心律失常：①标测方法：激动顺序标测和起搏标测相结合。室速发作或室性早搏(室早)时激动顺序标测确定心室最早起源点(心室激动较QRS波起始提前>20 ms)。起搏标测，起搏频率应与自发室性心律失常的频率接近，12导联体表心电图QRS波形态应与自发室速/室早完全相同。体表心电图判断为流出道起源者，如在RVOT标测无满意靶点或经RVOT消融不成功的病例可尝试在RVOT毗邻的主动脉窦内标测，寻找到满意靶点进行消融^[31]。②消融方法：建议三维标测系统指导消融，采用冷盐水灌注消融导管，放电15 s内室速终止或室早消失，则继续巩固放电60～90 s。③消融终点：静脉滴注异丙肾上腺素，心室程序刺激不能诱发原室性心律失常。④消融风险：低位流出道消融时，应注意避免损伤希氏束。LVOT标测消融时，应行主动脉根部造影了解靶点与冠状动脉开口的距离，避免损伤冠状动脉。

合并先心病的快速性心律失常包括两类，一类为未经手术治疗的先心病合并心律失常，如三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)合并预激综合征^[34]；另一类为术后获得性心律失常，如Fontan术后并发房速^[35,36]，法洛四联症术后并发室速等^[37]。以下简述先心病术后心房内折返性心动过速、Ebstein畸形合并预激综合征和法洛四联症根治术后室速。

(1)先心病术后心房内折返性心动过速(IART)：①概述：先心病术后IART是由折返机制引起的房性心动过速，常与手术切口、瘢痕或板障相关。包含成人样本的国内研究显示先心病术后IART消融成功率86%～100%，复发率0～23%^{[38,39,40,41,42]}，儿童成功率可达97.5%^[1]。国外研究显示IART消融即时成功率66%～97%，复发率10%～59%，远期成功率53%～92%^{[43,44,45,46,47,48]}。②标测方法：应用三维标测系统指导建模及激动标测^[1,39,42,43]，拖带标测检验折返路径及关键峡部^[48]。③消融方法：找出折返路径所经关键峡部，通常位于解剖屏障和/或瘢痕区之间。先心病术后IART仍以三尖瓣峡部依赖折返较为常见^[49]，双环折返发生率较高^[50]。在Mustard/Senning术后的患者，为实现肺静脉-三尖瓣环峡部阻滞，需要经主动脉逆行或行板障穿刺到达"新左心房"(即肺静脉左心房)，从三尖瓣环至肺静脉行线性消融。Fontan术后常见于右心房游离壁(心房切口)处，右心房-肺动脉连接处，萎缩的三尖瓣环处形成折返，右心房游离壁常常是有效的消融区域^[49,51]。完全腔肺吻合术后IART也以围绕房室瓣环折返较为常见^[52]。④消融终点：心动过速终止且不再被诱发，消融线两侧双向传导阻滞。⑤消融风险：需尽量避免房室阻滞，心脏压塞，肺静脉狭窄，血栓及栓塞的发生。

(2)Ebstein畸形合并预激综合征：①概述：约20% Ebstein畸形患儿存在房室旁路^[53]。Ebstein畸形外科矫治术后有可能造成房室旁路消融困难，因此在术前常规推荐心内电生理检查和射频消融术^[54,55]。国内研究显示首次消融成功率87.5%，随访2～18个月无复发^[56]。国外文献报道消融成功率75%～89%，早期复发率较高(7%～30%)^{[54,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69]}。年龄小、多旁路、病变程度重，消融复发率高^[4]。②标测方法：标测部位应位于三尖瓣环^[56]。③消融方法：在心动过速或心室起搏下寻找VA融合部位或心房最早激动点作为消融靶点。④消融终点：体表心电图预激波消失、心动过速终止及心室起搏显示室房分离或经房室结逆传。⑤消融风险：在房化心室区可显示多折且增宽的碎裂心室波，易被误认为理想的融合波而无效放电^[58]。房化右心室壁菲薄，注意避免损伤冠状动脉。

(3)法洛四联症根治术后室速：①概述：法洛四联症术后室速的发生与心脏原发解剖异常和心室切口、瘢痕、补片间所形成的折返环有关^[60,61]。法洛四联症术后室速患病率与随访年限成正比^[62]。国外文献报道消融即时成功率80%～100%^{[61,63,64,65,66,67]}，复发率40%^[67]。三维电解剖标测系统等新技术的使用提高了消融的成功率，国内包含成人样本的报道显示消融成功率接近100%^[68]。②标测方法：激动与起搏标测相结合，探寻关键峡部。电压标测显示瘢痕组织，分析瘢痕分布。③消融方法：最常见的峡部为RVOT切口/补片-三尖瓣环和室间隔补片-肺动脉瓣环^[67]。窦性心律或稳定室速时线性消融阻断关键峡部。④消融终点：消融术后程序刺激不能诱发出任何室速。⑤消融风险：需警惕避免损伤传导束。

(1)概述：因血管细、心腔容积小、多旁路比例高等因素导致低龄、低体重的婴幼儿射频导管消融的难度及复杂程度高于年长儿，是否选择射频消融手术存在争议^[69]。早期文献认为，低龄及低体重是射频消融并发症的独立危险因素^[2,6]。近晚期文献结果提示婴幼儿射频消融效果与年长儿相比，成功率和并发症均差异无统计学意义^{[70,71,72,73]}。因此，对于心动过速发作频繁的婴幼儿，抗心律失常药物疗效不佳或心动过速导致阿斯综合征、心功能不良等危及生命时，以上资料支持有经验的电生理医师选择射频消融手术。国内儿童消融的多中心研究显示，患儿中≤3岁组消融成功率(93.8%)、复发率(5.5%)，与3～≤7岁年龄组和>7岁年龄组相比差异无统计学意义^[1]。

多旁路是导致导管消融失败的一个重要影响因素。文献报道成人多旁路的发生率仅约3%～5%^[74]，儿童多旁路发生率10%^[75]，婴幼儿高达14.9%^[73]。多旁路使射频消融手术难度增加，影响手术成功率及复发率。

对于婴幼儿选择射频消融手术需谨慎，心动过速发作频繁药物治疗无效或不能耐受及心功能减低的婴幼儿应在有经验的儿童心脏电生理中心进行射频消融治疗。

(2)电生理检查及标测消融方法：①标测方法：电极导管的选择及放置方法：穿刺左锁骨下静脉或颈内静脉及双侧股静脉，置入5 F 4极或10极标测电极于右心室、希氏束及冠状静脉窦。对于婴儿显性预激综合征，根据体表心电图预判右侧旁路，采用1根5 F10极或13极标测导管(远端位于心室，近端位于心房)分别记录V波、H波及A波，免于穿刺左锁骨下静脉或颈内静脉及放置冠状静脉窦电极，减少静脉入路及血管穿刺并发症。标测方法同年长儿。②消融方法同年长儿。以下为婴幼儿特殊消融方法。房室旁路：1岁以内的左侧旁路建议选择6 F小弯消融导管；消融能量的选择同年长儿。AVNRT：选择7 F消融电极导管；消融能量的选择：预设温度为度50 ℃，功率预设在20～30 W；采用短时、多次放电消融。③消融终点：同年长儿。④消融风险：近期文献报道与年长儿相比，婴幼儿消融并发症差异无统计学意义，以下为婴幼儿潜在的消融风险。房室阻滞：婴幼儿的房室结体积相对较小，对于AVNRT的射频消融导致完全性房室阻滞的风险相对较高，文献报道5岁以内AVNRT的导管消融导致房室阻滞发生率约为18%^[76]。血栓形成：婴幼儿血管细，穿刺血管发生血管痉挛及血栓形成的风险相对高于年长儿，可发生狭窄或闭塞，术中应充分抗凝，术后注意密切观察。

(1)房室阻滞：儿童射频消融术房室阻滞总的发生率为0.56%～0.89%^[19]，AVNRT和希氏束旁旁路的房室阻滞发生率较高，分别为1%～2%和3%^[4,6,7]。

(2)心脏压塞：导管操作的机械性因素和消融术均有可能造成心腔壁损伤、穿孔而导致心脏压塞，报道的发生率0.56%～0.89%^[19]。对于急性心脏压塞，应行心包穿刺抽取积血并保留导管引流，必要时外科手术。

(3)血栓形成及栓塞：指血管穿刺部位血栓造成的血管梗阻、血栓移位或消融所致的组织碳化栓子脱落引起的异位栓塞，发生率0.19%～0.37%^[19]。高风险部位如冠状静脉窦内的血栓形成和栓塞将导致严重不良后果。

(4)血管穿刺相关并发症：血肿、动-静脉瘘、假性动脉瘤等，报道的发生率为1%～3%^[77,78]。

(5)气胸和/或血胸：穿刺锁骨下静脉和颈内静脉时损伤胸膜所致。在送入鞘管前应透视导丝路径，如肺脏受压缩程度重需行胸腔闭式引流。

(6)其他并发症：消融能量可能直接造成邻近结构如食管、冠状动脉及膈神经的损伤。

目前国内外小儿心律失常射频消融术多采用中到深度镇静或全身麻醉，对≤10岁、合并心肺疾病、血流动力学不稳定或术中需完全制动的患儿采用全麻^[4]；对能够配合的年长儿，可局部麻醉复合镇静麻醉。

建议由具有相应的心血管、小儿麻醉和急救复苏经验的麻醉医生实施。所有患儿都应进行ASA标准的基本监测，包括连续无创血压、心率、经皮血氧饱和度(SPO₂)、呼气末二氧化碳浓度(ETCO₂)、心电图、体温。如有条件，推荐进行动脉血气监测，对于手术时间长和合并先心病的儿童尤其重要。

可选择喉罩或气管插管。喉罩可减少小儿咽部和气道并发症，应用较广。但对涉及颈部操作、需变动体位或合并缺氧性疾病的患儿，仍首选气管内插管全身麻醉。术中避免过量使用肌松药，术毕待患儿自主呼吸和保护性反射恢复良好，方可拔出气管导管或喉罩。转运途中应连续监测心率和SPO₂、吸氧，并注意保持气道通畅。

尽量避免使用影响自律性和交感-迷走神经张力的麻醉药物和剂量，现有的经验尚不全面。临床剂量的阿片类、苯二氮卓类、吸入麻醉药和非除极化肌松剂是相对安全的；异丙酚应避免用于小儿异位房性心动过速^[79]；氯胺酮不宜用作基础麻醉，但小剂量或可减轻其他麻醉药物对自主神经的影响^[80]。

常见麻醉并发症有低氧血症、喉痉挛、支气管痉挛、苏醒期躁动和尿潴留等。多与麻醉药物残余、舌后坠、分泌物和局部刺激有关，一般可经吸氧或加深麻醉而缓解。严重气道痉挛需加压给氧辅助呼吸甚至气管插管。

执笔人　李小梅　李奋